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薬剤師研修支援システム

個人賛助会員申し込み

下記の必要事項を記入の上,お申込み下さい。
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補足情報

お支払いについては、申込みメール到着後、当研修センターから請求書と振込用紙等を送付致しますので、指定の郵便振替口座に会費をお振り込みください。尚、入会日はお振り込みが確認できた日とさせていただきます。
本申込記入事項は、申込者および関係諸機関との連絡、申込者管理のために使用するもので、それ以外の第三者への提供は行いません。

「個人賛助会員」入会申込みフォーム

申込口数*


(半角数字で入力。1口10,000円)

フリガナ*
氏名*
薬剤師登録番号


(フリガナ/例:ケンシュウタロウ)

(漢字/例:研修太郎)

(薬剤師の方記入お願いいたします)

送付先住所*

勤務先   自宅
郵便番号:
(半角数字/例:150-0001)
都道府県:
都道府県以下の住所:

(送付先が、勤務先の場合はその名称まで含めて記載してください)

電話番号*


(半角数字/例:03-9999-9999)
(市外局番から日中確実に連絡がとれる番号を入力してください)

E-mailアドレス*


(半角英数字)

(もう一度同じE-mailアドレスを入力。確認用です。)
(お間違えの無いようにご記入ください。入力間違い防止のためです。コピー&ペーストではなく打ち込んでください)